Ragione Sociale *

Codice Fiscale / P.IVA *

Fatturato *

N. Dipendenti *

Codice Ateco *

Ubicazione *

Indirizzo *

N. *

Città *

Prov. *

Cap. *

Presenza Piani interrati *SINO

Somma Assicurata Fabbricato

Solo proprietà *

Proprietà di terzi *

Somma Assicurata Terreno *

Somma Assicurata Macchinari e Attrezzature *

Somma Assicurata Merci *

Tipo di impianto *

Posizionamento impianto *

Anno entrata in esercizio *

Valore Assicurato *

Danni indiretti *SINO

Spese demolizioni e sgombero *SINO

Maggiori costi *SINO

Perdita Pigioni *SINO

Nell’ultimo quinquennio si sono verificati sinistri inerenti le garanzie prestate con la presente polizza? *SINO

Nell’ultimo biennio sono stati annullati contratti inerenti le garanzie prestate con la presente polizza? *SINO

Con la presente dichiaro di aver preso visione degli allegati 3 , 4 , 4 ter . *

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